(Extractado de: Epilepsias de comienzo en la lactancia y la infancia temprana. V.L. Ruggieri REVISIÓN REV NEUROL 2004; 39 (3): 251-262 251 con permiso del autor)

 

Introducción



West, en 1841 [1], describió en su propio hijo una forma particular de convulsiones en la infancia caracterizadas por espasmos axiales en salvas asociadas a deterioro psicomotor. Vázquez y Turner, en 1951 [2], reconocieron un correlato clínico electroencefalográfico de la entidad descrita por West y la denominaron epilepsia en flexión generalizada, aunque fueron Gibas y Gibbs [3] quienes analizaron detalladamente los aspectos electroencefalográficos y le dieron la denominación de hipsarritmia. De esta manera, se conformó la tríada que actualmente se reconoce como SW-EI, hipsarritmia y deterioro psicomotor.



El SW tiene una incidencia de entre 1/2.000 y 1/4.000, representa el 47% de las epilepsias del primer año de vida [4],  es la epilepsia más común en esa edad y predomina ligeramente en varones (1,5:1).



Los EE se definen como crisis caracterizadas por contracciones axiales breves en flexión, extensión o mixtas; estas últimas son las más comunes, con flexión axial y extensión con abducción de brazos [5]; tienen características bifásicas y breve contracción tónica, seguida de una fase lenta de relajación de diez segundos [6]. La duración de cada espasmo varía entre medio y dos segundos.



Al comienzo suelen ser aisladas, pero posteriormente se desencadenan en salvas de hasta cien, y pueden presentar períodos de espasmos de hasta diez minutos o más; en general, tienen una característica evolutiva ‘creciente y decreciente’. Pueden acompañarse de llanto, sonrisa o fenómenos disautonómicos. Si bien pueden ser simétricos o asimétricos, aun en aquellos casos en los que sean simétricos el niño puede presentar una leve desviación ocular lateral, que puede variar entre cada episodio sin que tenga un significado de focalización; no obstante, Fusco y Vigevano [5] observaron la desviación ocular más frecuentemente en los casos sintomáticos. El intervalo promedio entre cada espasmo puede variar entre 5 y 40 s. En general, predominan cuando el niño está somnoliento o al despertar.



Muchas veces es difícil diferenciar, desde el punto de vista clínico, mioclonías de espasmos y crisis tónicas breves, aunque las mioclonías son más breves que los espasmos y no tienen el componente de relajación bifásico, mientras que las crisis tónicas, en general, son más prolongadas. No obstante, los estudios poligráficos permiten diferenciar cada una de estas crisis [7].

Si bien el desarrollo psicomotor puede ser normal hasta el comienzo de los espasmos, dependerá de la entidad que lo acompañe. En general, el niño presenta una regresión psicomotora coincidente con el comienzo de las crisis. Jambaqué et al, en 1989 [8], observaron un mejor pronóstico en los niños que no habían perdido su contacto visual.

 

Electroencefalografía



Se objetivan los siguientes hallazgos electroencefalográficos:

– Interictal: descargas generalizadas de ondas lentas de gran amplitud o complejos breves de ondas lentas, descargas de ondas lentas, atenuaciones difusas y actividad rítmica rápida (tipo agujas).

– Patrón ictal: el espasmo se relaciona directamente con el desarrollo de una onda lenta; justamente, el comienzo del espasmo coincide con el comienzo de la onda lenta [5].

 

Durante las salvas, pueden observarse dos tipos de situaciones:

– Atenuación generalizada del voltaje, que se produce después de cada espasmo hasta terminar la salva, y puede considerarse todo el episodio como una crisis.

– Reaparición del trazado hipsarrítmico interictal después de cada espasmo, por lo que podría interpretarse cada espasmo como un episodio aislado. Éstos se han relacionado con una evolución más favorable [9]. Al comienzo y al final de las salvas, en general, aparecen paroxismos de actividad rítmica rápida. 

 

Etiología



Etiológicamente, podemos dividir el SW en tres grandes grupos:



– Síndrome de West sintomático: incluye entre el 60 y el 90% de los casos de SW [10,11], los cuales se asocian a algún tipo de afectación cerebral; en general, estas formas tienen un mal pronóstico, con afectación psicomotora y mala respuesta terapéutica. No obstante, se han comunicado formas sintomáticas asociadas a neurofibromatosis 1, síndrome de Down (SD) y leucomalacia periventricular (LP), que pueden tener una buena evolución o una buena respuesta terapéutica [12].



– Síndrome de West idiopático: en este grupo se encuentran entre el 5 y el 10% de los pacientes con SW en los que no se identifica etiología y no parecen padecer una encefalopatía oculta. Estos niños no tienen antecedentes prenatales o perinatales, y su desarrollo psicomotor es normal hasta el comienzo de los espasmos [9]. Se caracterizan por presentar espasmos e hipsarritmia simétrica. El trazado del EEG ictal presenta eventos bilaterales, simétricos y sincrónicos y la reaparición del trazado hipsarrítmico interictal entre los espasmos durante las salvas. Después de la administración de diazepam intravenoso (IV) o de tratamiento con corticoides, desaparece la actividad interictal y no se evidencian signos de focalización [9,13]. En general, el deterioro psicomotor es leve.



– Síndrome de West criptogénico: no se identifica una causa clara ni se evidencia una alteración cerebral, pero, por la evolución de estos pacientes, parece haber una afectación cerebral ‘oculta’ no identificada. En general, estos niños tienen un retraso en el desarrollo psicomotor previo al comienzo de los espasmos. En el trazado electroencefalográfico ictal no se observará reaparición de la hipsarritmia interictal entre los espasmos, como si toda la salva fuera una sola crisis [14]. Por ora parte, la administración IV de diazepam puede modificar el trazado interictal y hacer aparecer fenómenos focales o, incluso, no ser efectivo y persistir la hipsarritmia o presentar descargas de espiga onda lenta, ambos indicadores de mal pronóstico [9].

En el SW sintomático, los EI se consideran una respuesta del cerebro a diversas etologías dependiente de la edad [6].

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Etiología:

Dividiremos las diversas etiologías de acuerdo con su origen en prenatales, perinatales y posnatales:

 

Causas Prenatales



– Genéticas.

En primer lugar, se ha de tener en cuenta que en una familia con un hijo con SW sintomático, el riesgo de tener un niño con la misma enfermedad está relacionado directamente con la enfermedad de base.



– Esclerosis tuberosa (ET).

La ET es una enfermedad genética con una herencia autosómica dominante, de la cual se han identificado diversos locus, 9q34 y 16p13, relacionados con deficiencia de las proteínas hamartina y tuberina, respectivamente, y otros cuyas proteínas deficientes no se reconocieron, 12q y 11q23; de expresión variable, la ET se caracteriza por la presencia de manchas hipocrómicas, microadenomas sebáceos, rabdomiomas cardíacos congénitos, lesiones retinianas, lesiones renales y afectación del SNC. En el SNC, pueden presentar trastornos de la proliferación, migración y diferenciación neuronal, hamartomas cerebrales y calcificaciones. Muchas de las manifestaciones neurológicas dependerán del tamaño y la ubicación de los tubers corticales, y pueden expresarse con convulsiones, afectación cognitiva, conductual y motora.

Gómez, en 1988 [15], comunicó que las convulsiones son el síntoma neurológico más común en la ET, y afectan al 92% de los casos, mientras que Pampiglione y Pugh, en 1975 [16], y Hurt, en 1983 [17], encontraron una incidencia del 69% de EI en pacientes con ET. Por otra parte, Pampiglione y Moynahan [18] y Curatolo [19] encontraron que entre el 7 y el 25% de sus pacientes con EI padecían ET. Justamente por esto, ante todo niño con SW debe evocarse la ET como posible etiología y realizarse una evaluación minuciosa de la piel. Tanto las crisis como los hallazgos electroencefalográficos tendrán características peculiares en la ET; muchas veces los espasmos van precedidos o seguidos de crisis parciales motoras o espasmos unilaterales [19]. El trazado del EEG en vigilia puede presentar espigas focales o multifocales independientes y actividad de ondas lentas al comienzo o al final de la actividad pseudohipsarrítmica [20]. Los EI persistentes precedidos o seguidos de crisis parciales y tubers múltiples, en general, son resistentes a todos los anticonvulsionantes y su evolución cognitiva, en general, es seria, con grave retraso mental (RM) [19,21].

Se ha comunicado una alta incidencia de autismo en los niños con ET/SW y se ha responsabilizado al SW como causa del autismo; en realidad, se ha observado mayor incidencia de autismo en aquellos pacientes que tenían tubers bilaterales y combinados en áreas anteriores y posteriores [21], sugiriéndose una disfunción temprana de las áreas asociativas.



– Neurofibromatosis 1.

Es una entidad con herencia autonómica dominante, de expresión y penetrancia variable, cuyo locus se ubica en el cromosoma 17q11, el gen NF1 –cuya proteína deficiente es la neurofibromina– un gen supresor de tumores. Se produce en un 50% de los casos por una mutación espontánea. Sus hallazgos clínicos principales son manchas de color café con leche, que pueden asociarse a neurofibromas

periféricos, tumores, trastornos de aprendizaje, RM, trastornos conductuales y epilepsia, entre otros. Ruggieri et al, en 1994, comunicaron que la incidencia de epilepsia en la NF1 es cinco veces mayor que en la población general [22]; es interesante la característica evolutiva de los casos que asocian NF1 y SW, muchos de ellos compatibles con formas idiopáticas no relacionadas con alteraciones del SNC [23].

Esos niños tienen, hasta el comienzo de los episodios, un desarrollo psicomotor normal, los espasmos y la hipsarritmia son simétricos, tienen una excelente respuesta terapéutica y una buena evolución cognitiva [23,24].



– Síndrome de Sturge Weber.

Entidad caracterizada por angioma plano hemifacial, malformaciones vasculares cerebrales, hemiparesia, RM y epilepsia, la cual, en general, tiene un comienzo focal y temprano. Se han comunicado casos de asociación con SW [25], que, si bien desde el punto de vista clínico pueden parecer generalizados, tienen un origen focal, con actividad electroencefalográfica interictal asimétrica. Incluso, en forma más tardía, presentan estado epiléptico hemigeneralizado con hemiparesia.



– Hipomelanosis de Ito.

Es una entidad autosómica recesiva; desde el punto de vista clínico, se manifiesta por manchas hipocrómicas de bordes geográficos. Pueden presentar también microcefalia, trastornos del desarrollo cortical, trastornos motores, afectación cognitiva, RM, afectación conductual y epilepsia. Raros casos presentan SW, en general asociados a trastornos graves del desarrollo cortical (heterotopias, lisencefalia), con mala evolución, grave encefalopatía y epilepsia de difícil control [26].



– Síndrome de nevo sebáceo lineal.

Se caracteriza por presentar un nevo sebáceo en la frente, de color té con leche, y grave encefalopatía. Se han comunicado casos aislados con SW, en general hemigeneralizados, con hipsarritmia unilateral, mala respuesta a la medicación y evolución grave, con crisis parciales de difícil control secundarios a graves trastornos del desarrollo cortical [27], que incluyen hemimegalencefalia [28].



– Síndromes específicos. Analizaremos entidades en las que el SW forma parte del síndrome:



            1. Síndrome de Aicardi. Entidad dominante ligada al cromosoma X, cuyo locus se encuentra en el Xp22; se caracteriza por presentar esencialmente agenesia de cuerpo calloso (ACC), coriorretinopatía, RM, anomalías vertebrales y espasmos en flexión y epilepsia de difícil control [29]. Son niñas con grave retraso en el desarrollo psicomotor que, en general, a partir de los tres meses, comienzan con convulsiones que pueden ser focales y preceder a los espasmos [30]. Los espasmos, en general, son asimétricos, al igual que la hipsarritmia, con descargas de poliespigas focales, seguidas de atenuaciones del voltaje asimétricas. Muchas veces, precediendo a los espasmos, se observan descargas focales.



            2. Síndrome de Peho. Descrito por primera vez en familias finlandesas, se trata de una entidad autosómica recesiva, cuyas manifestaciones son encefalopatía progresiva, EI, hipsarritmia, edema y atrofia óptica [31].



            3. Síndrome de West ligado al cromosoma X. Se han descrito formas familiares de SW ligado al X, cuyo locus es Xp22, en el cual se ha detectado la expansión en el gen ARX (del inglés, aristaless-related homeobox gene), responsable de un amplio espectro de entidades: SW ligado al X, RM ligado al X, síndrome de Partington (RM con movimientos distónicos de las manos), epilepsia mioclónica ligada al X, lisencefalia con anormalidad en los genitales ligada al X [32]. Recientemente, Kato et al [33] detectaron en un niño de ocho años con SW criptogénico, sin antecedentes familiares, la mutación del ARX. Esto podría sugerir que en todo varón afectado de SW criptogénico debería buscarse esta mutación, con el objeto de identificar la entidad y brindar el adecuado consejo genético.



– Otras entidades.

Podemos señalar el SW asociado a microcefalia y síndrome nefrótico [34], el SW con labio leporino, exoftalmos, microcefalia y disgenesia de cuerpo calloso [35], el SW con ACC, microcefalia, cuadriplejía espástica y RM grave [36] y el SW asociado a pulgares anchos [37], entre otros. Por otra parte, el síndrome de Charge, que asocia microftalmía, coloboma, malformación cardíaca, RM y sordera, puede también presentar EE.



– Cromosomopatías.



Diversas cromosomopatías pueden asociarse al SW; entre ellas, se sabe que el SD, la trisomía del 21, tiene una mayor incidencia del mismo. Creemos interesante señalar dos aspectos de la asociación SD/SW:

1. En general, tiene una buena evolución y se comporta como las formas idiopáticas.

2. Puede tener una buena respuesta a la piridoxina [12].



– Malformaciones cerebrales-displasias corticales.

Diversos tipos de malformaciones cerebrales se han asociado al SW. Si bien los síndromes neurocutáneos ocupan el 30% de los casos, la malformación más frecuente es la ACC, incluyendo el síndrome de Aicardi [10], y, menos frecuentemente, la polimicrogiria [38], la lisencefalia [39], la hemimegalencefalia [40] y otras displasias corticales. La agiria y, menos frecuentemente, las heterotopias laminares son importantes como causa de EI [41]. Estos casos, en general, van precedidos de crisis focales y se siguen de otras tonicoclónicas generalizadas.



El patrón electroencefalográfico intercrítico consiste, en general, en descargas generalizadas de gran amplitud θ y α, actividad de ondas lentas que se hacen discontinuas en sueño. La holoprosencefalia [42] y el síndrome perisilviano [43] también pueden asociarse a EI. El reconocimiento de cada una de estas malformaciones será fundamental, ya que pueden conformar síndromes específicos y tener una base genética.



Por otra parte, un hallazgo a tener en cuenta es la pseudoatrofia generada por el tratamiento corticoide, que puede llevar a falsas interpretaciones de atrofia cerebral difusa [44].



– Metabolopatías.

Un importante número de errores congénitos del metabolismo se han asociado a SW, y es fundamental tenerlos en cuenta, ya que algunos de ellos pueden corregirse con tratamientos adecuados y todos tienen una base genética, con el correspondiente riesgo de repetición para otros niños de esa pareja. Entre las metabolopatías comunicadas se encuentran el déficit de biotinidasa, el déficit de holocarboxilasa, la dependencia de piridoxina, la fenilcetonuria, el trastorno de la tetrahidrobiopterina, la tirosinemia 3, la histidinemia, la hiperprolinemia tipo 1, el síndrome HHH/hiperornitinemia, la homocitrulinemia y la hiperaminemia, el déficit de serina, las acidemias orgánicas (isovalérica, propiónica y metilmalónica), la aciduria 3-metilglutacónica, la aciduria 3-metilglutárica, la aciduria 3-hidroxibutírica, CDGx, el síndrome de Leigh, la enfermedad de Menkes, la deficiencia de fumarasa, MPS y la enfermedad de Krabbe [45].



– Infecciones.

Dentro de las diversas infecciones prenatales, las encefalopatías producidas por CMV, rubéola y toxoplasmosis, pueden asociarse a EI y, en general, se trata de niños con pobre evolución neurológica [46].



 

Causas Perinatales



Aicardi y Chevrie [47] han reconocido la anoxia perinatal como responsable del SW por en un 15% de sus pacientes, incluyendo sólo aquellos casos de encefalopatía grave con afectación neurológica persistente.

Una entidad interesante es la LP asociada a SW, en la que las manifestaciones neurológicas, en general, son más graves que la epilepsia, dado que el daño al SNC predomina en la sustancia blanca.

Estos niños responden rápidamente a los corticoides y la evolución de la epilepsia es buena. Los pacientes más prematuros tienen, en general, una evolución más favorable del SW [12], mientras que si el fenómeno isquémico se produce en un niño a término, en general el pronóstico de la epilepsia es más desfavorable.

 

 

Causas Posnatales



Entre las agresiones posnatales que pueden asociarse a SW se incluyen isquemias, infecciones, traumatismos e incluso tumores [48-51].

Respecto a los tumores, son un fenómeno interesante, ya que ponen en evidencia cómo lesiones estructurales focales pueden generar EI. Diversos tipos de tumores se han asociado al SW [51] y, si bien pueden desencadenar crisis focales o generalizadas previas, también pueden manifestarse con espasmos e hipsarritmia simétrica y tener una excelente respuesta a los corticoides, después de los cuales suelen observarse anormalidades focales.

Lo interesante de los casos comunicados por Ruggieri et al en 1989 [51] es que ambos respondieron al ACTH, y son de distinta ubicación (ganglios de la base y cortical) y de estirpe diferente (glioma y ependimoma) [51]. El paciente que padeció el ependimoma cortical, y a quien se le realizó la exéresis, tiene actualmente 15 años, está libre de crisis y no recibe anticonvulsionantes, presenta una leve hemiparesia y su rendimiento intelectual es fronterizo.

 

Tratamiento



– Fármacos anticonvulsionantes. Si bien diversos fármacos han demostrado su utilidad, los corticoides y la vigabatrina son los medicamentos de elección. Respecto a los corticoides, si bien no hay grandes diferencias entre la prednisona y el ACTH, Baram et al [52] observaron que la respuesta al ACTH era superior. La dosis recomendada es de 4-5 mg/kg/día durante 15-30 días, diaria, seguido de dosis espaciadas durante un mes y medio a dos meses [53].

La vigabatrina ha demostrado su utilidad en todas las etiologías de EI, y fue superior en los casos asociados a ET [54]. La dosis puede variar entre 90 y 200 mg/kg/día y utilizarse de forma acotada durante tres meses, dado el riesgo de desarrollo de complicaciones visuales. En algunos casos, es necesario asociar vigabatrina con ACTH [55].

El ácido valproico (VPA), en dosis de 20-60 mg/kg/día, ha demostrado ser de utilidad; se han comunicado dosis de hasta 100 mg/kg/día con un 40% de control de crisis, aunque con pobre tolerancia.

Recientemente, Caraballo et al han comunicado buena respuesta a la piridoxina en niños con SD asociado a SW [56]. Creo que sería importante, en aquellos casos en que la etiología del SW no es clara, intentar la piridoxina como primer fármaco, en dosis de 200-400 mg/día, y evaluar la respuesta clínica y electroencefalográfica.

Otros fármacos, como el topiramato, el felbamato, el nitracepam y el clonacepam, no han demostrado gran utilidad.



– Dieta cetogénica. Se ha utilizado raramente.



– Cirugía. La exéresis quirúrgica de los focos epileptogénicos, como displasias corticales, hemimegalencefalia, porencefalia y tumores, ha demostrado ser de utilidad [51,57,58]. No obstante, muchas veces la identificación de las lesiones focales o las áreas epileptogénicas puede ser difícil antes de los 18 meses, momento de mayor definición de la sustancia gris y blanca. Incluso técnicas como la tomografía por emisión de positrones (PET) pueden ser poco fiables antes de los 15 meses de edad [59]. Un claro correlato clínico, neurofisiológico y neurorradiológico serán los elementos más fiables para que la cirugía sea de utilidad.

 

Variantes

 

Espasmos periódicos asociados a epilepsias focales en niños con encefalopatías previas- Espasmos de Gobbi



Gobbi et al [60] describieron, en 1987, un grupo de pacientes afectados de encefalopatía asociada a epilepsias parciales focales o multifocales a las que se sumaron espasmos periódicos, bilaterales, que comenzaban en forma sutil hasta ser muy intensos, y eran resistentes a todos los anticonvulsionantes. El trazado EEG mostró un patrón de complejos periódicos de ondas lentas con ritmos rápidos superpuestos.

Esta entidad es interesante por varios motivos:

– La presencia de espasmos periódicos asociados a crisis parciales.

– El origen focal de los espasmos.

– La asociación a lesiones focales estructurales en el origen de los espasmos.

– Lo tardío y el amplio espectro de edad en que se presentaron los mismos, entre 14 meses y 13 años.

 

Espasmos epilépticos en salvas sin hipsarritmia en la infancia

Recientemente hemos descrito un grupo de cuatro niños que comenzaron en el primer año de vida con espasmos en salvas sin hipsarritmia [61]. Todos los pacientes tuvieron un desarrollo psicomotor normal hasta el comienzo de los espasmos, manifestaciones clínicas o electroencefalográficas focales sin anormalidades neurorradiológicas, metabólicas ni cromosómicas.

En tres de ellos, las crisis fueron refractarias al tratamiento; uno, a pesar de haber padecido los espasmos durante varios meses sin anticonvulsionantes, no mostró deterioro psicomotor ni otro tipo de crisis. Dos de ellos presentaron RM moderado, ambos persistieron con crisis tónicas a los 5 y 12 años, pero ya sin espasmos. Uno de los niños persistía con espasmos a los 3 años sin afectación cognitiva y el otro estaba sin espasmos desde los 16 meses, y a los 12 años era un niño normal. Este grupo de niños ha padecido una variedad de EI en salvas probablemente sintomática, de origen focal, sin hipsarritmia, que creo será importante tener en cuenta como alternativa diagnóstica frente a EE.



Diagnósticos diferenciales



Los diagnósticos diferenciales de los EE podemos dividirlos en dos grandes grupos:



Fenómenos Paroxísticos No Epilépticos



Si bien el grupo de entidades propuestas como diagnósticos diferenciales de los EE es amplio (Tabla II), creemos que la hiperecplexia, las mioclonías benignas de la infancia temprana de Fejerman, las mioclonías neonatales benignas del sueño y el síndrome de desviación paroxística benigna de la mirada hacia arriba, muchas veces generan las principales dificultades diagnósticas. En todos ellos, el EEG crítico y el intercrítico son normales. Justamente en los casos de las mioclonías benignas de la infancia temprana, como describe Fejerman [62], muchas veces sólo la normalidad del EEG puede ser definitoria para su identificación, ya que desde el punto de vista clínico pueden confundirse con variantes de EE o mioclonías epilépticas.

No todas son entidades benignas. Así, la hiperecplexia, por ejemplo, puede presentar formas graves con crisis tónicas graves en sueño, con espasmos de glotis que pueden provocar la muerte. Vigevano et al [63] han descrito una maniobra para controlar estas crisis, tomando al niño de la espalda y las piernas y flexionándolo suavemente para lograr la relajación.

El síndrome de desviación paroxística de la mirada hacia arriba puede acompañarse de retraso del lenguaje o ataxia persistente [64], y se han descrito incluso casos sensibles a la dopa. 



Diagnósticos diferenciales de Espasmos Epilepticos: fenómenos paroxísticos no epilépticos. 



• Mioclonías neonatales benignas del sueño
• Fenómenos de autogratificación-tipo masturbación
• Episodios de cólicos abdominales
• Moro exagerado en niños con tetraparesia
• Síndrome de Sandifer-reflujo gastroesofágico
• Fenómenos paroxístico de distonía o coreoatetosis
• Hiperecplexia
• Mioclonías benignas de la infancia temprana
• Síndrome de desviación paroxística de la mirada hacia arriba

 

Fenómenos Paroxísticos Epilépticos



La mayoría de las entidades presentes en la tabla III se analizan en este trabajo, y se excluyen las de expresión por lo general neonatal (la encefalopatía mioclónica temprana y la encefalopatía epiléptica infantil temprana).



Diagnósticos diferenciales de Espasmos Epilépticos: fenómenos paroxísticos epilépticos.



• Encefalopatía mioclónica temprana
• Encefalopatía epiléptica infantil temprana
• Epilepsia mioclónica benigna de la infancia
• Espasmos epilépticos con EEG anormal no hipsarrítmico
• Epilepsia mioclónica astática
• Síndrome de Lennox-Gastaut de comienzo temprano
• Espasmos de Gobbi
• Espasmos epilépticos en salvas sin hipsarritmia en la infancia