MECANISMO DE ACCIÓN                       

  El Clorhidrato de Metilfenidato es un estimulante débil del sistema nervioso central (SNC) con efectos más destacados sobre las actividades mentales que sobre las motoras. Su mecanismo de acción en el hombre no se conoce completamente, pero se cree que bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica, e incrementa la liberación de estas monoaminas en el espacio extraneuronal. El metilfenidato es una mezcla racémica constituida por el d-isómero y el l-isómero.



 FARMACOCINÉTICA                               

- Absorción: metilfenidato se absorbe rápida y casi completamente. Debido al extenso metabolismo de primer paso, su disponibilidad sistémica es de solo un 30%. La concentración plasmática máxima de aproximadamente 9 ng/ml se alcanza 1-2 horas después de la administración. La concentración plasmática máxima presenta una considerable variabilidad interindividual.

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El área bajo la curva de la concentración plasmática (AUC), así como la concentración plasmática máxima (Cmax) son proporcionales a las dosis administradas. La duración de la acción es de 3-6 h. Cmáx forma liberación prolongada: 6-8 h.



  - Alimentos: La administración junto con la comida acelera su absorción, pero no tiene influencia alguna sobre la cantidad absorbida.

  - Forma liberación prolongada: no se observaron diferencias en la farmacocinética cuando se administró después de un desayuno rico en grasas o con el estómago vacío.

  - Distribución: En sangre, el metilfenidato y sus metabolitos se distribuyen en el plasma (57%) y en los eritrocitos (43%). El metilfenidato y sus metabolitos se unen poco a las proteínas plasmáticas (10-33%). El volumen de distribución aparente es de 15,2 l/kg.

  - Metabolismo: La biotransformación del metilfenidato es rápida y extensa. La concentración plasmática máxima del ácido 2-fenil-2-piperidilacético (PPAA) se alcanza aproximadamente 2 horas después de la administración de metilfenidato y es 30-50 veces superior a la del fármaco inalterado. La vida media de PPAA es aproximadamente dos veces la de metilfenidato y el aclaramiento sistémico es de 0,17 l/h/Kg. Solamente se detectan pequeñas cantidades de metabolitos hidroxilados (hidroximetilfenidato y ácido hidroxiritalínico). La actividad terapéutica parece ser principalmente debida al compuesto original.  

  - Eliminación: se elimina del plasma, con una vida media de 2 horas (3.5 h forma liberación prolongada), y el aclaramiento sistémico es de 10 L/h/kg. La principal parte de la dosis administrada se elimina por la orina (un 95%), el resto por las heces en forma de metabolitos. El metilfenidato inalterado aparece en la orina solo en pequeñas cantidades. La mayor proporción de la dosis se elimina en la orina en forma de PPAA.  

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CARACTERISTICAS EN PACIENTES:



  - Niños: No hay diferencias aparentes en el comportamiento farmacocinético del metilfenidato en niños hiperactivos y en voluntarios sanos adultos.

  - Insuficiencia renal: Los resultados de eliminación de pacientes con función renal normal sugieren que la excreción renal de metilfenidato inalterado apenas se modifica en caso de insuficiencia renal. Sin embargo, la excreción renal de PPAA puede estar disminuida.



INDICACIONES

                   

- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes, como parte de una estrategia terapéutica global.   Está indicado como parte de un programa de tratamiento global para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes cuando otras medidas correctivas se han mostrado insuficientes.  El tratamiento con metildenidato no está indicado en todos los niños con este síndrome y la decisión de administrar este fármaco debe estar basada en la evaluación completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas del niño en relación con su edad.

  - Narcolepsia: Como parte de una estrategia terapéutica global. Uso aceptado en esta indicación sólo para las formas farmacéuticas convencionales de metilfenidato.

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POSOLOGÍA       (Obs.: sugeridas que pueden ser modificadas según criterio del médico tratante)



Debe iniciarse con una dosis baja e ir aumentando gradualmente, a intervalos semanales, hasta alcanzar una dosis eficaz y bien tolerada. Debe tenerse en cuenta mantener la dosis tan baja como sea posible.

No se recomiendan dosis superiores a 60 mg diarios.

Si no se observa una mejoría de los síntomas, tras ajustar adecuadamente la dosificación durante 1 mes, deberá suspenderse el tratamiento. Si los síntomas se intensifican o se producen efectos adversos, la dosis debe disminuirse o, en caso necesario, abandonar el tratamiento.  * Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños mayores de 6 años y adolescentes: Iniciar con 5 mg una o dos veces al día (en el desayuno y almuerzo), incrementando la dosis y la frecuencia de la administración, si se considera necesario, a razón de 5-10 mg semanalmente. No se recomiendan dosis superiores a 60 mg diarios. La dosis total diaria debería administrarse en varias tomas.

  Los pacientes incapaces de conciliar el sueño si el fármaco se administra a una hora tardía, deben tomar la última dosis antes de las 4 de la tarde. Si el efecto del fármaco desaparece demasiado pronto al anochecer, puede producirse alteración en el comportamiento o imposibilidad de conciliar el sueño. Una dosis pequeña adicional al acostarse puede solventar este efecto.

  Nota: Puede ser conveniente suspender periódicamente el tratamiento con metilfenidato para evaluar el estado del niño. Es posible que la mejoría persista incluso cuando el fármaco deja de administrarse durante un tiempo o permanentemente.

  El tratamiento no debe prolongarse durante tiempo ilimitado. El tratamiento con el fármaco se suspende durante o después de la pubertad. Cuando un niño en tratamiento con metilfenidato muestre mejoría y su estado parezca estable, el tratamiento se puede suspender periódicamente para evaluar la necesidad de continuarlo.



  - Formas de liberación prolongada: inicialmente 18 mg/24 h, la dosis se puede ajustar en incrementos de 18 mg hasta un máximo de 54 mg/día tomados una vez al día por la mañana. En general, el ajuste de dosis puede realizarse aproximadamente en intervalos semanales.  

  Recomendaciones para la conversión de dosis desde regímenes con metilfenidato de liberación inmediata, donde estén disponibles, a formas de liberación prolongada:

                                5 mg de Metilfenidato tres veces al día: 18 mg una vez al día, forma liberación prolongada.

                               10 mg de Metilfenidato tres veces al día: 36 mg una vez al día, forma liberación prolongada.

                               15 mg de Metilfenidato tres veces al día: 54 mg una vez al día , forma liberación prolongada.  



  * Narcolepsia: 10-60 mg al día. La dosis diaria media es de 20-30 mg administrada en 2-3 veces. Esta dosificación también se administra a niños con narcolepsia.

  En esta condición, es importante mantener el mismo ritmo día-noche con períodos de tiempo fijados. La medicación debe ajustarse para adecuar este ritmo y la última dosis debería administrarse antes de las 4-6 de la tarde para evitar posibles alteraciones del sueño.

  Si el efecto es inadecuado, deberá considerarse un cambio en la medicación antes de aumentar excesivamente la dosificación. Pueden ser necesarias dosis de hasta 80 mg al día.

  - Normas para la correcta administración: puede administrarse tanto en presencia como en ausencia de alimentos.

  Los pacientes incapaces de conciliar el sueño si el fármaco se administra a una hora tardía, deben tomar la última dosis antes de las 4 de la tarde. Si el efecto del fármaco desaparece demasiado pronto al anochecer, puede producirse alteración en el comportamiento o imposibilidad de conciliar el sueño. Una dosis pequeña adicional al acostarse puede solventar este efecto.



INTERACCIONES                                        

  - Antidepresivos IMAO: hay estudios con otros simpaticomiméticos de acción indirecta en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con parición de crisis hipertensivas, por posible adición de sus efectos sobre los niveles de catecolaminas. - Antidepresivos tricíclicos (desipramina, imipramina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático. - Fenitoína: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de fenitoína, con potenciación de su toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático. - Ketamina: hay un estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto anestésico de ketamina y un aumento en la incidencia de efectos adversos, por posible antagonismo farmacológico. - Reserpina: hay estudios con otros simpaticomiméticos de acción indirecta en los que se ha registrado inhibición de su efecto, por antagonismo de sus efectos sobre los niveles de noradrenalina.

  - Anestésicos halogenados: debido al riesgo de que se produzca un incremento inesperado de la presión sanguínea, en caso de intervención quirúrgica no deberá administrarse metilfenidato el día en que ésta deba llevarse a cabo.

  - Alcohol: El alcohol puede exacerbar las reacciones adversas sobre el SNC de los fármacos psicoestimulantes. Por tanto, se recomienda a los pacientes que se abstengan de ingerir alcohol durante el tratamiento.

  - Los fármacos que alcalinizan la orina (incluyendo a la acetazolamina, diuréticos tiazídicos y bicarbonato sódico) pueden retrasar la excreción de anfetaminas, por lo que los efectos se prolongan.

  - Antiácidos: La administración de antiácidos empeora significativamente la absorción del metilfenidato.

  - Anticuagulantes orales: Metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos. se aconseja vigilar el tiempo de protrombina.

  El metilfenidato puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas: - Sangre: aumento (biológico) de transaminasas (AST) y bilirrubina.



REACCIONES ADVERSAS        

             

  Los efectos adversos más frecuentes son NERVIOSISMO e INSOMNIO y se observan al inicio del tratamiento, pero se controlan disminuyendo la dosis o suprimiendo la dosis del anochecer.

  También es frecuente la ANOREXIA transitoria.

  Otras reacciones adversas son, en función de su frecuencia de aparición:

  - Sistema Nervioso: Frecuente (<1%): CEFALEA, SOMNOLENCIA, MAREO, DISCINESIA. Raramente (<0.1%): PRESBICIA y VISIÓN BORROSA. Muy raramente (<0.01%): HIPERACTIVIDAD, CONVULSIONES, CALAMBRES MUSCULARES, COREA, TICS o exacerbación de los tics preexistentes, SÍNDROME DE GILLES TOURETTE.

  - Gastrointestinal: Frecuente (<1%): DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS y VÓMITOS al iniciar el tratamiento, que puede aliviarse mediante la ingesta concomitante de comida. SEQUEDAD DE BOCA. Muy raramente (<0.01%): incrementos de las transaminasas.

  - Sistema cardiovascular: Frecuente (<1%): TAQUICARDIA, PALPITACIONES , PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA. Raramente (<0.1%): ANGINA DE PECHO.

  - Cutáneas: Frecuente (<1%): PRURITO, URTICARIA, FIEBRE, ARTRALGIA, ALOPECIA.

  - Varios: Raramente (<0.1%): AUMENTO DE PESO, y ligero RETRASO EN EL CRECIMIENTO durante uso prolongado en niños. Muy raramente (<0.01%): PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPATICA, DERMATITIS EXFOLIATIVA y ERITEMA MULTIFORME.

  - Sangre: Muy raramente (<0.01%): LEUCOPENIA, TROMBOPENIA y ANEMIA.  



ADVERTENCIAS ESPECIALES  

               

  CONSEJOS AL PACIENTE:

  -Puede tomar el medicamento con o sin alimento.

  -Siga la pauta posológica prescrita por el médico. No modifique la dosis sin su consentimiento.

  Evite la suspensión brusca de tratamientos prolongados.

  - Evite el consumo de bebidas con cafeína. Podrían aumentar los efectos estimulantes del medicamento. No tome bebidas alcohólicas durante el tratamiento.

  - Los pacientes diagnosticados de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) deben tomar el fármaco preferentemente antes de las 17 horas, para evitar insomnio.

  - Avise a su médico en caso de estimulación excesiva del SNC o si tiene o ha tenido tics nerviosos.

  - No conduzca o utilice maquinaria peligrosa hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

  - No lo tome si está embarazada.

  - Si es mujer y está en edad fértil se recomienda la utilización de métodos anticonceptivos durante el tratamiento



  CONSIDERACIONES ESPECIALES:

  Durante tratamientos prolongados se deben realizar periódicamente recuentos sanguíneos completos, diferenciales y de plaquetas.

  - Controle presión arterial. Lleve un control estricto de la talla y el peso del pacientes infantiles.. Si bien no se ha establecido una relación causal, se ha descrito que en tratamientos prolongados con estimulantes puede producirse una disminución de la ganancia de peso del niño. Por ello se recomienda, si puede aplicarse, incorporar en el plan terapéutico intervalos de varios meses entre tratamiento y tratamiento

  - Si se observa agravamientos paradójicos de los síntomas, se aconseja reducir la dosis o suspender el tratamiento.

  - Puede reducir el umbral convulsivo en pacientes epilépticos.

  - Procure un régimen de dosificación estricto con intervalos libres de medicación durante periodos de menor estrés, por ejemplo durante las vacaciones escolares en el caso de niños, o los días festivos en el caso de pacientes con narcolepsia. De esta manera, ayudar a reducir la tolerancia y a restituir el posible retraso de crecimiento y peso asociado al tratamiento. La respuesta al tratamiento puede variar entre los pacientes. Por esta razón, si la terapia no da resultado o no es satisfactoria debe tenerse en cuenta un cambio a otro estimulante del sistema nervioso central cuando se ha alcanzado la dosis.

    - Los pacientes incapaces de conciliar el sueño si el fármaco se administra a una hora tardía, deben tomar la última dosis antes de las 4 de la tarde. Si el efecto del fármaco desaparece demasiado pronto al anochecer, puede producirse alteración en el comportamiento o imposibilidad de conciliar el sueño. Una dosis pequeña adicional al acostarse puede solventar este efecto.

  - Metilfenidato no se debe utilizar en la prevención o el tratamiento de casos de fatiga normal.



SOBREDOSIS                                        

  - Síntomas: Los signos y síntomas que acompañan a una sobredosificación aguda por metilfenidato, originan principalmente una sobreestimulación del sistema nervioso central y simpático y pueden producir vómitos, agitación, temblores, hiperreflexia, contracción muscular, convulsiones (pueden ser seguidas de coma), euforia, confusión, alucinaciones, delirio, sudoración, sofocos, cefalea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardíacas, hipertensión, midriasis y sequedad de las membranas mucosas.

  - Tratamiento: El tratamiento consiste en medidas de apoyo adecuadas. Proteger al paciente de que se autolesione y contra los estímulos externos que pueden agravar la sobreestimulación ya presente. Si los signos y síntomas presentes no son graves y el paciente está consciente, puede evacuarse el contenido gástrico por inducción del vómito o lavado gástrico. En presencia de sobredosificación grave puede administrarse un barbitúrico de corta duración antes del lavado gástrico.

  Para mantener una circulación y respiración adecuadas, debe remitirse a cuidados intensivos. En caso de hiperpirexia puede ser necesario medidas externas para disminuir la temperatura corporal.

  No se ha establecido la eficacia de la hemodiálisis extracorpórea o peritoneal en caso de sobredosificación.

 

EMBARAZO                                         

  Categoría C de la FDA. En los estudios con animales se ha observado que metilfenidato origina toxicidad en la reproducción (efectos teratogénicos). El riesgo potencial en humanos no se ha establecido.

  De observaciones realizadas con humanos se desprende que las anfetaminas pueden ser peligrosas para el feto. Metilfenidato se encuentra contraindicado en mujeres en período de gestación a menos que el beneficio potencial sobrepase el riesgo para el feto. En el caso de mujeres en edad fértil se recomienda la utilización de métodos anticonceptivos durante el tratamiento.

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LACTANCIA                                          

  Se ignora si este medicamento es excretado con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.



NIÑOS                                                   

  La seguridad y eficacia del uso de metilfenidato en niños menores de 6 años no han sido establecidas y su uso depende de la severidad de los síntomas, su impacto académico y social y el criterio médico pertinente. En niños psicóticos, el fármaco puede exacerbar los síntomas de la alteración del comportamiento y del pensamiento. También se ha descrito precipitación del síndrome de Tourette al poco después del inicio de la terapia con metilfenidato. Asimismo, los niños son más propensos a sufrir problemas para dormir, taquicardia, dolor de estómago y pérdida de apetito y de peso.



ANCIANOS                                            

  No se han descrito problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad. Uso aceptado.

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CONTRAINDICACIONES                         

- Hipersensibilidad al metilfenidato o a alguno de sus excipientes.

  - En presencia de ANSIEDAD o tensión, ya que se pueden agravar estos síntomas.

  - GLAUCOMA.

  - Si el paciente se encuentra en tratamiento con principios activos del grupo de los IMAO o lo ha estado hace menos de 14 días, no deberá administrarse metilfenidato, ya que se puede producir una crisis hipertensiva

  - HIPERTIROIDISMO.

  - En pacientes con ARRITMIA CARDIACA , ANOREXIA NERVIOSA, TENDENCIAS SUICIDAS, ya que el fármaco puede empeorar la situación.

  - Embarazadas.



PRECAUCIONES                                     

  - TICS: En pacientes con tics nerviosos o hermanos con este trastorno, historial familiar o diagnóstico de SÍNDROME DE GILLES TOURETTE. Los estimulantes del SNC, incluido el Metilfenidato, se han asociado a la aparición o la exacerbación de tics motores o verbales. Por ello, antes de la administración de medicación estimulante deberá realizarse una evaluación clínica en relación a la aparición de tics en el niño. Deberá analizarse, asimismo, la existencia de antecedentes familiares en relación a esta característica.

  - PSICOSIS :puede exacerbar los síntomas de alteración del comportamiento y alteración de concentración en niños psicóticos.

  - DROGODEPENDENCIA:  La experiencia clínica disponible indica que el tratamiento durante la infancia no aumenta la probabilidad de adicción durante la pubertad o la adolescencia. El riesgo de dependencia tampoco es significativo en adultos con narcolepsia.

  - EPILEPSIA: debe utilizarse con precaución en pacientes epilépticos. La experiencia clínica ha demostrado que excepcionalmente puede originar un aumento en la frecuencia de las convulsiones. Si la frecuencia de las convulsiones aumenta deberá suspenderse la administración de metilfenidato. Hay signos clínicos de que en caso de predisposición a las convulsiones la probabilidad de que se produzcan aumenta. Esto puede, por ejemplo, aplicarse a pacientes con historial de convulsiones o con anomalías en el EEG y sin historial de convulsiones y, en casos muy raros, se aplica a pacientes sin convulsiones ni historial de anomalías en el EEG. No se ha probado que el uso concomitante de metilfenidato y anticonvulsivantes sea seguro.

  - PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA: deberá utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión. La presión sanguínea debe controlarse a intervalos apropiados en todos los pacientes que toman metilfenidato. Se recomienda cautela en el tratamiento de pacientes cuya condición pueda verse comprometida en caso de incremento de la presión sanguínea o del ritmo cardíaco. Uso contraindicado en hipertensión grave.

  El metilfenidato puede agravar la enfermedad en caso de ANGINA DE PECHO, DEPRESIÓN.

  - Raramente se han descrito síntomas de alteraciones visuales, así como de dificultades en la acomodación de la visión o visión borrosa.



EFECTOS SOBRE LA CONDUCCIÓN          

Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.