Bases Neurobiológicas del Trastorno por Déficit de Atención

 

 

INTRODUCCIÓN



Una de las cuestiones más importantes, cuando se enfrenta a niños o adultos con sospecha clínica de déficit de atención y/o hiperactividad, es el hecho de poder marcar claramente cual es la línea que separa lo normal de lo anormal. Ello porque muchas de sus características clínicas están presentes tanto en aquellos que presentan el síndrome como en aquellos que no lo presentan, y es frecuente encontrar que muchos individuos son algo desatentos o algo hiperactivos.



Por ello, cuando nos referimos a este síndrome o trastorno, debemos tener en cuenta que el aspecto más importante no es el cualitativo sino que lo es el cuantitativo. Ya que es más importante la cantidad de un determinado síntoma y no solo la cualidad de dicho elemento lo que define el diagnóstico, dado que es lo abundante de la manifestación lo que acarrea interferencia en las actividades educativas, sociales o laborales. 



Una vez expresado lo anterior es comprensible entender él porque a muchos educadores, es en ese ámbito donde el trastorno impacta con mayor vehemencia, les resulta arduo establecer pautas de manejo para estos pacientes al enfrentarse a un problema cuya naturaleza y etiología desconocen y por ende les resulta difícil resolver de manera adecuada.

Este breve artículo tiene por intención arrojar algo de luz sobre este problema complejo tanto por su naturaleza multifacética, su tendencia a la cronicidad y el impacto que tiene sobre el desarrollo normal del individuo.



EPIDEMIOLOGÍA



A través del tiempo se han sucedido numerosas controversias entre aquellos que intentaban clasificar al TDAH según diferentes formas de evaluación. Esto arrojó numerosas diferencias estadísticas conforme los criterios evaluativos o definiciones que eran utilizados por los investigadores para los estudios epidemiológicos respectivos.



Cuando se utilizan criterios que sólo valúan los aspectos del comportamiento sin tener en cuenta la duración de los mismos, su intensidad y/o el apoyo de otros medios complementarios de diagnóstico, se encuentra una prevalencia del TDAH que abarca entre el 10 al 20% de la población general.



Al aplicar criterios más estrictos, como los expresados en el DSM-IV R que incluyen aspectos de comorbilidad y expone diferencialmente tres subtipos de TDH:



           a)      Predominantemente Inatento (IA)

           b)      Predominantemente Hiperactivo/Impulsivo (HI)

           c)      Tipo Combinado (C)



la prevalencia entre la población general disminuye; situándose esta entre el 5 al 10% de ella.



Resumiendo, cuando más ajustados son los criterios para el diagnóstico del TDAH las tasas de prevalencia disminuyen y se disponen en cifras más acordes con la realidad demográfica.



Por otra parte, utilizando estos mismos criterios más estrictos al enfocar el aspecto epidemiológico, es factible determinar la prevalencia de los diferentes subtipos de TDAH, conforme se expresa abajo:



           a)  Pacientes sin remisión clínica tienen una mayor incidencia del tipo predominantemente desatento mientras que los otros dos subtipos se presentan casi en igual incidencia

        b)  Pacientes con remisión de las principales características tienen una mayor incidencia del subtipo combinado, menor incidencia del subtipo predominantemente desatento y una proporción aún menor del subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo.



En lo que se refiere al sexo existe una marcada incidencia mayor de casos entre los pacientes de sexo masculino, con proporciones que varían entre 3:1 a 9:1, pudiendo incidir en ello el hecho de que las manifestaciones de hiperactividad y conductas desafiantes oposicionistas son más frecuentes en niños que en niñas.



Conformen se vayan refinando los aspectos estadísticos, se avance en el conocimiento del problema y se realicen tratamientos y seguimiento adecuados a estos pacientes, estas cifras volverán a ser revisadas y ajustadas a la luz de los nuevos criterios y hallazgos.



ETIOLOGÍA



Mucho se ha escrito sobre las posibles causas etiológicas del TDAH, así se han descrito un sinnúmero de causas posibles de este problema invocando desde aspectos emocionales hasta alteraciones alimentarias, pasando luego por toda la gama de posibilidades.



Sin embargo las investigaciones son cada vez más consistentes en la demostración de que los trastornos tienen una base neurobiológica, vale decir una “falla” en el substrato neuroanatómico del cerebro.

En lo que la mayoría de las investigaciones tiene aún una deuda pendiente es en identificar un solo factor o agente causante, ya que no se ha podido aislar al causante “único” y el trastorno es posiblemente la vía final de varios factores neurobiológicos que interactúan entre sí; de ahí que la medicina guarde para esta afección el término de: Síndrome (conjunto de síntomas y signos comunes que reconocen más de un origen)



1. Factores Genéticos: se han realizado estudios genéticos tratando de aislar al gen responsable de la transmisión de la enfermedad. Estos estudios se basaron en la comprobación de que existe una marcada correlación familiar positiva: niños hiperactivos reconocen familiares hiperactivos y viceversa. Esta heredabilidad llega a alcanzar cifras del 0,5 al 0,9 lo que establece que el TDAH es la más heredable de todas las afecciones neurológicas de los niños.



Como muchos pensaron que esto podría ser coincidente con situaciones ambientales del entorno familiar, se realizaron estudios en donde se compararon, dentro del mismo entorno familiar, a hijos biológicos con hijos adoptados para valorar el impacto del entorno sobre el TDAH. 



Los resultados fueron muy claros en señalar que los hijos biológicos con padres con TDAH tenían una mucha mayor tendencia a padecer el trastorno que los hijos adoptados sin carga genética criados en el mismo ambiente.



Una oportunidad brillante, para conocer los aspectos genéticos de una enfermedad, es la posibilidad de investigar a gemelos monocigóticos (ya que ellos comparten secuencias genéticas similares a provenir del mismo óvulo) y a gemelos dicigóticos (que tienen secuencias diferentes al provenir de óvulos diferentes) que están expuestos al mismo ambiente familiar. 

Los estudios realizados teniendo en cuenta este aspecto demostraron que los gemelos monocigóticos tienen una correlación cercana al 90% para el TDAH y sólo del 20% en los dicigóticos; lo que lleva a concluir que los individuos vienen predispuestos a desarrollar la patología independientemente del entorno en el cual se desarrollen.



Actualmente se tiene identificados no sólo uno, sino que varios genes comprometidos en la transmisión del TDAH, sobre todo aquellos involucrados en los genes receptores de la Dopamina, entre ellos dos receptores D2, ubicados en el cromosoma 11 (11q22-23) y el gen receptor D4 en el cromosoma 11 (11p15.5) además de un gen que codifica al transportador de la dopamina (DAT1) en el cromosoma 5 (5p15.3).



No solo se han aislado como genes que codifican a neurotransmisores sino que tambien otros genes involucrados en alteraciones en los receptores de las hormonas tiroideas, específicamente el gen del receptor tiroideo  ubicado en el cromosoma 3, que se transmite de manera dominante de tal suerte que los que posean esta alteración tienen 15 veces más posibilidades de desarrollar un TDAH.



2. Factores Estructurales del Sistema Nervioso: en las últimas décadas se ha venido insistiendo en la posibilidad de localizar anatómicamente las alteraciones estructurales relacionadas con el TDAH.



Desde el inicio se intentó localizar las lesiones en el lóbulo frontal dadas las similitudes de la conducta de los niños con TDAH y aquellas observadas en pacientes con lesiones en el lóbulo frontal, sean estas por causas vasculares y/o tumorales. 



Pese a los esfuerzos realizados por los investigadores anteriormente, no ha sido hasta la década de los 90, con la introducción de las modernas técnicas de neuroimagen: tomografía, resonancia magnética, PET, SPECT y RMN Funcional; que se ha avanzado lo suficiente para tratar de poner luz a este complejo problema.



Los principales resultados encontrados fueron:

                 a) Resonancia Magnética Nuclear: los estudios demuestran una base de alteración estructural del Sistema Nervioso en los pacientes con TDAH. Así se demuestra que en los individuos afectos existe una asimetría entre los núcleos caudados izquierdos, con tamaños disminuidos de este (correspondientes a ganglios de la base cerebral), y la corteza anterosuperior frontal derecha (en condiciones normales esta asimetría es inversa). Así como tambien anomalías de relación inversa entre núcleo caudado y corteza frontal derechas, de tal suerte que a mayor núcleo caudado derecho menor corteza frontal derecha.



Estas asimetrías se pueden correlacionar y predecir las respuestas al tratamiento farmacológico,  en el caso de que este sea establecido y aplicado.



Por otra parte en los individuos afectos de TDAH se han demostrado trastornos  en la migración neuronal, lo que lleva a que las redes neuronales se configuren de manera diferente a aquella prevista. Por ello se piensa que estas anormalidades pueden estar generadas por una predisposición o susceptibilidad genética que actuarían en el segundo trimestre del embarazo, durante el pleno desarrollo prenatal, de tal suerte que estas anomalías condicionarían la aparición del los hallazgos anatómicos en los pacientes que posteriormente presenten TDAH. Estas alteraciones ocasionarían, a su vez, las modificaciones en el desarrollo y maduración de los núcleos caudados y otras estructuras cerebrales que son demostrados tanto en TAC como en RMN.


Otros hallazgos relacionadas con el TDAH son las que comprometen al cerebelo, región del sistema nervioso cada vez más involucrado en los procesos del aprendizaje por sus estrechas relaciones con los ganglios de la base y la corteza frontal.



                  b) Tomografía por Emisión de Positrones:  estos estudios revelan una disminución del flujo sanguíneo cerebral al nivel de los núcleos de la base, detectando anomalías en el consumo de la glucosa globales y regionales, tanto al nivel de la corteza cerebral (lóbulos frontales y temporales fundamentalmente) como en estructuras cerebrales profundas (ganglios de la base, tálamo).

Resumiendo los estudios de neuroimagen nos demuestran que existe una afectación anatómica y funcional que está relacionada con el TDAH y que traduce alteraciones, por predisposición genética, del desarrollo y maduración de delicadas zonas y estructuras del sistema nervioso; fundamentalmente en la corteza (frontal, temporal y parietal), ganglios de la base y cerebelo.


3. Bases Neuroquímicas:



Basados en la eficacia de los medicamentos empleados en el manejo del TDAH se han buscado modelos que estudian la neuroquímica del cerebro, tratando de profundizar en el conocimiento de los procesos químicos empleados y, al mismo tiempo, servir de base para terapias y/o tratamientos futuros.

Así se han postulado los:



          a)  Modelos Dopaminérgicos: la estrecha relación entre el TDAH y la actividad de los sistemas dopaminérgicos se basan en ciertos aspectos que se detallan más abajo:

·         Las alteraciones anatómicas en los pacientes con TDAH coinciden con la distribución topográfica de la Dopamina

·         Fármacos que son eficaces en el tratamiento del TDAH tienen efectos dopaminérgicos

·         Estudios genéticos de pacientes con TDAH revelan alteraciones en los genes que regulan a los receptores de la dopamina

·         La dopamina tiene una marcada acción sobre los mecanismos de premio/recompensa del cerebro



     b) Modelos Noradrenérgicos: como los fármacos eficaces en el TDAH tienen otras acciones neuroquímicas, las investigaciones se han orientado hacia otros neurotransmisores. La Noradrenalina se ha relacionado al TDAH por razones análogas a la Dopamina por su acción moduladora sobre las funciones ejecutivas, la atención, la concentración y el estado vigil. Existen a la fecha datos que confirman que se necesitan de niveles óptimos de noradrenalina a nivel del córtex prefrontal para desarrollar eficientemente las tareas cognitivas. Sin embargo no todos los casos de TDAH han podido ser explicados por este modelo, de ahí que los investigadores orienten las líneas de sus trabajos a demostrar que las conductas dependientes de la dopamina se regulan por la actividad noradrenérgica.



           c)  Modelos Serotoninérgicos: la participación de la serotonina se han podido demostrar, en animales de laboratorio, en los cuales se ha manipulado genéticamente el gen transportador de la dopamina, lo que los lleva a desarrollar una hiperactividad extrema.



Al administrar estimulantes, del tipo utilizado en el TDAH, se desarrollaba hiperactividad en los animales controles pero no en aquellos en los cuales se había manipulado genéticamente el transportador de la dopamina, aumentado la concentración de dopamina en los animales controles y no en los mutados.



Esto llevó a investigar otros neurotransmisores que pudieran estar involucrados en esta interesante patología, ya que los estimulantes utilizados en los TDAH también afectan a los transportadores de la serotonina.

Debido a ello la administración de substancias (como la fluoxetina) que actúan elevando los niveles de serotonina disminuían la hiperactividad de los animales mutados y aumentaba su capacidad de aprendizaje.



Esto pone de relevancia la estrecha relación que existe entre los sistemas dopaminérgicos, noradrenérgicos y serotoninérgicos; las vías por las que actúan los medicamentos utilizados en el TDHA y la posibilidad de que el éxito que obtienen los medicamentos en el manejo del TDAH puede deberse a más de una acción, o sistema de neurotransmisores, simultáneamente.



CONCLUSIONES



El  Trastorno o Síndrome de Déficit de Atención e Hiperactividad tiene una base anatomofisiológica clara, una marcada influencia genética y un íntimo substrato neuroquímico que confluyen para desarrollar toda la gama de sintomatologías que configuran el cuadro patológico característico.



Numerosos estudios avalan esta afirmación y a medida que las técnicas de diagnóstico e investigación se sigan desarrollando, nuestro conocimiento irá en aumento y podremos ofrecer mejores terapias, tratamientos más específicos para cada subtipo de TDAH y comorbilidades asociadas. Ello para poder brindar mejores perspectivas de desarrollo para aquellos afectados y que hoy por hoy padecen de los impactos del trastorno sobre el normal desenvolvimiento de su vida cotidiana y sobre el entorno que los rodea.



 

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