MECANISMO DE ACCIÓN   



  Antidepresivo tricíclico derivado del dibenzociclohepteno. Actúa bloqueando la recaptación de neurotransmisores por la membrana neuronal, con lo que se potencian los efectos de éstos últimos.



FARMACOCINETICA     

  Vía oral: Su absorción es muy rápida, Tmax=2- 12 h. Sufre extenso metabolismo de primer paso. La acción antidepresiva comienza a las 2-3 semanas de iniciado el tratamiento. Se metaboliza ampliamente en el hígado (demetilación y N-oxidación) dando lugar entre otros, al metabolito activo nortriptilina. Se elimina principalmente por la orina en forma de metabolizada. Su semivida de eliminación es de 9-36 h.



INDICACIONES       

    - [DEPRESION].

    - [BULIMIA NERVIOSA].

    - [ENURESIS NOCTURNA].

    - [NEURALGIA] postherpética.

    - [DOLOR] crónico neuropático.

  - SINDROME DE DÉFICIT DE ATENCIÓN: sobre todo cuando se asocia a comorbilidades del tipo depresivo.



POSOLOGIA   

  Vía oral:.

  - Dosis inicial: Adultos ambulatorios: generalmente 75 mg/día en dosis divididas. Si es necesario, aumentar hasta 150 mg/día, efectuando los incrementos preferentemente en la última dosis de la tarde y/o al acostarse. También se puede iniciar el tratamiento con 50-100 mg administrados preferentemente por la noche o al acostarse, pudiendo aumentar en 25-50 mg hasta un total de 150 mg/día. Adultos hospitalizados: se puede requerir una dosis inicial de 100 mg/día, la cual puede aumentarse gradualmente hasta 200 mg/día (300 mg/día). Adolescentes y ancianos: se recomiendan dosis inferiores y pueden ser suficientes 50 mg/día.

  - Dosis de mantenimiento: 50-100 mg/día, pudiendo administrarse en dosis única, preferentemente por la noche o al acostarse. Cuando se haya alcanzado mejoría, reducir la dosis al mínimo posible. Se recomienda mantener la terapia durante 3 meses o más para evitar recaídas.

  - Dolor crónico neuropático: inicialmente, 25-50 mg en una sola toma al acostarse, pudiendo aumentarse progresivamente hasta tolerancia o remisión de los síntomas. Dosis máxima, 150 mg diarios.

  - Enuresis: Niños menores de 6 años, 10 mg/24 h al acostarse.

  - Niños de 6-10 años, 10-20 mg/día. Niños de 11-16 años: 25-50 mg/día.

  - Nota: el tratamiento con amitriptilina debe iniciarse con dosis bajas, aumentando la dosis gradualmente. Pueden necesitarse de 2 a 4 semanas para alcanzar el efecto óptimo. El tratamiento deberá descontinuarse de forma gradual para reducir la incidencia de reacciones adversas. La suspensión brusca del tratamiento después de una administración prolongada puede causar náuseas, cefalea y malestar. La reducción gradual de la dosis puede producir en las dos primeras semanas sintomas transitorios de irritabilidad, inquietud y alteración del sueño.

 - Normas para la correcta adminitración: la administración de una única dosis diaria se hará, de preferencia, por la noche. Administrar conjuntamente con alguna comida.



INTERACCIONES   



  - Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación de la toxicidad con una mayor alteración psicomotora.

  - Anticolinérgicos: puede darse una potenciación de la acción y/o toxicidad por adición de sus efectos anticolinérgicos.

  - Antidepresivos IMAO: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (clomipramina, imipramina) en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible efecto sinérgico sobre los niveles de serotonina. Evitar su administración simultánea o en las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento con estos agentes.

  - Antifúngicos azólicos (fluconazol): hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina y potenciación de la toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.

  - Antihipertensivos (guanetidina, metildopa): hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto antihipertensivo por inhibición de sus mecanismos de transporte.

  - Antipsicóticos (clorpromazina, levomepromazina, perfenazina, tioridazina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.

  - Baclofeno: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación de la acción y/o toxicidad de baclofeno, con riesgo de atonía muscular e incapacidad motriz. No se ha establecido el mecanismo.

  - Barbitúricos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de antidepresivo con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.

  - Carbamazepina: hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de amitriptilina con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.

  - Cimetidina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina con posible potenciación de su toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.

  - Dextropropoxifeno: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de la concentración de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.

  - Diazepam: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación mutua de la toxicidad con deterioro de la alerta mental, por posible adición de sus efectos sedantes.

  - Disulfiramo: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo, con potenciación de su toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.

  - Estrógenos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (imipramina) en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.

  - Fluoxetina, Fluvoxamina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.

  - Josamicina: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.

  - Levodopa: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad del antidepresivo, con aparición de hipertensión, por adición de sus efectos elevadores sobre los niveles de neurotransmisores vaspresores.

  - Morfina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de morfina y potenciación de su efecto.

  - Simpaticomiméticos de acción directa: hay estudios con otros antidepresivos en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible bloqueo de la recaptación de adrenalina de las terminaciones presinápticas.

  - Sucralfato: hay un estudio en el que se ha registrado disminución del área bajo la curva (50%) de amitriptilina, con posible inhibición de su efecto, por disminución de su absorción.

  - Tabaco: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos del antidepresivo, por posible inducción de su metabolismo hepático debido a la presencia de hidrocarburos policíclicos en el tabaco, aunque parece carecer de importancia clínica.

  - Valproico, valpromida: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de amitriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.

  La amitriptilina puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:

  - Sangre: aumento (biológico) de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina. Reducción (biológica) de adrenalina.



REACCIONES ADVERSAS    



  Los efectos adversos de amitriptilina son, en general, frecuentes, moderadamente importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y autónomo. Las reacciones adversas más características son:

  -Frecuentemente (10-25%): sedación y efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento que ocasionalmente puede inducir un íleo paralítico, retención urinaria, visión borrosa, trastornos de la acomodación, glaucoma e hipertermia.

  -Ocasionalmente (1-9%): somnolencia; hipotensión ortostática y taquicardia especialmente en ancianos, arritmia cardiaca, depresión miocárdica, cambios en el ECG (prolongación en los intervalos QT y QRS); erupciones exantemáticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colestática y aumento de peso.

  -Raramente (<1%): confusión especialmente en ancianos, reducción de la concentración, alucinaciones, pesadillas, manía, parestesia, cefalea, neuropatía periférica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metálico), fotodermatitis, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, pérdidas menstruales.

  El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de convulsiones, fiebre con sudoración, hipertensión o hipotensión, dificultad en la respiración, pérdida de control vesical o rigidez muscular grave.



ADVERTENCIAS ESPECIALES  



  Se debe iniciar la terapia con dosis bajas y aumentarlas gradualmente. Se puede precisar entre 2 y 4 semanas para alcanzar una respuesta clínica significativa. En caso de anestesia general, es aconsejable interrumpir el tratamiento 1-2 días antes de la intervención.

EMBARAZO   

  Categoría C de la FDA. Los estudios sobre animales, utilizando dosis muy superiores a las terapéuticas humanas, han registrado efectos teratógenos. No hay estudios clínicos adecuados y bien controlados en humanos, no obstante se han descrito casos aislados de reducción de las extremidades aunque no se ha podido establecer relación causal. Con el uso de antidepresivos tricíclicos justo antes del parto, se han descrito problemas cardíacos, irritabilidad, distress respiratorio, espasmos musculares, crisis convulsivas y retención urinaria en los recién nacidos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

LACTANCIA      

  La amitriptilina y dos de sus metabolitos activos (nortriptilina e hidroxinortriptilina) se excretan con la leche materna en pequeñas concentraciones. Aunque no se han detectado niveles mensurables de amitriptilina y sus metabolitos en el suero del lactante, se desconocen los efectos adversos (en especial sobre el SNC a largo plazo) de bajas cantidades de estos agentes en leche materna en el recién nacido. Sólo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas.

NIÑOS      

  La seguridad y la eficacia del uso de amitriptilina como antidepresivo en niños menores debe ser realizado bajo control del médico y con cuidadosa valoración de la relación riesgo/beneficio. Los niños son más sensibles a la sobredosificación aguda que puede ser grave y potencialmente mortal. Al aumentar la dosificación en niños aumenta el riesgo de efectos adversos tales como alteraciones en el electrocardiograma, nerviosismo, trastornos del sueño, cansancio, sin que se potencie necesariamente el efecto terapéutico. Uso aceptado para el tratamiento de la enuresis en niños. Uso aceptado para el tratamiento de la depresión en mayores de 12 años, recomendándose una reducción de la dosificación ya que los adolescentes también pueden mostrarse más sensibles a la dosis. Se recomienda especial control clínico durante el tratamiento.

ANCIANOS      

  Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos tales como retención urinaria (especialmente en hombres mayores con hipertrofia prostática), delirio anticolinérgico, hipotensión y sedación. Estos efectos pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad conduciendo posiblemente a un aumento innecesario de la dosis. Si además existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas en la conducción, arritmias, taquicardia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excreción. Se recomienda una reducción de la dosificación e incrementar la dosis más gradualmente, así como un especial control clínico.



CONTRAINDICACIONES  



  - Alergia a amitriptilina o [ALERGIA A ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS]: Hay riesgo de sensibilidad cruzada con otras dibenzozepinas (clomipramina, imipramina, nortriptilina, trimipramina).

  - [TRASTORNOS BIPOLARES] y [MANÍA]: puede acelerar la transmisión hacia la fase hipomaníaca o maníaca e inducir un ciclo rápido y reversible entre la manía y la depresión.

  - [POSTINFARTO DE MIOCARDIO]: periodo de recuperación tras infarto agudo de miocardio, ante el riesgo de producir bloqueo cardiaco.



PRECAUCIONES  

    

 - Alteraciones cardiovasculares ([ANGINA DE PECHO], [ARRITMIA CARDIACA], [PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA], [INSUFICIENCIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CORONARIA]): aumenta el riesgo de arritmias, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

  - [EPILEPSIA]: puede disminuir el umbral convulsivo.

  - [ESQUIZOFRENIA], [PSICOSIS]: puede aumentar el riesgo de alteraciones psicóticas.

  - [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO], [GLAUCOMA], [HIPERTROFIA PROSTÁTICA] o [UROPATIA OBSTRUCTIVA]: puede aumentar la presión intraocular o la retención urinaria debido a sus efectos anticolinérgicos, agravando así la enfermedad.

  - [HIPERTIROIDISMO]: debido al riesgo de toxicidad cardiovascular.

  - [INSUFICIENCIA HEPÁTICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático.

  - [INSUFICIENCIA RENAL]: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, deberá ajustarse la posología de acuerdo al grado funcional renal.

  - [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]: no es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.

  - [SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO]: el uso prolongado o el tratamiento conjunto con antipsicóticos se ha asociado a SMN, complejo sintomático potencialmente mortal (que cursa con hipertermia, rigidez muscular, alteración de la conciencia, pulso errático, diaforesis, taquicardia, etc.). Antes estos signos o en caso de fiebre inexplicable, se deberá suspender la administración.



EFECTOS SOBRE LA CONDUCCIÓN      

  Los antidepresivos pueden producir somnolencia, disminución de la alerta psíquica, e incluso vértigo. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.